Dokumentasi Clinical Pharmacy
Nomor SOP: SOP/20/2025
Status: Aktif
Tanggal Terbit: 2025-05-31
Tanggal Review: 2025-05-31
Dibuat oleh: Syuhada
📝 Deskripsi Ringkas
SOP ini bertujuan untuk memberikan panduan standar dalam mendokumentasikan seluruh kegiatan clinical pharmacy. Dokumentasi yang lengkap dan akurat penting untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau efektivitas intervensi farmasi, dan mendukung audit serta evaluasi praktik.
📄 Isi Lengkap SOP
Proses dokumentasi clinical pharmacy adalah bagian integral dari pelayanan farmasi yang berpusat pada pasien. Untuk memastikan kesinambungan dan kualitas pelayanan, ikuti langkah-langkah berikut:
1. Persiapan Awal: Sebelum memulai pendokumentasian, pastikan Anda memiliki akses ke informasi pasien yang relevan, termasuk rekam medis elektronik (jika tersedia) dan resep yang akan dievaluasi. Persiapkan formulir dokumentasi yang sesuai atau akses sistem dokumentasi elektronik yang telah ditentukan.
2. Pendokumentasian Evaluasi Resep dan Profil Pengobatan: Setelah persiapan selesai, mulailah dengan mendokumentasikan evaluasi resep dan profil pengobatan pasien secara komprehensif.
Selanjutnya, catat informasi berikut secara rinci:
a. Data Pasien: Nama, nomor rekam medis, tanggal lahir, berat badan, tinggi badan (jika relevan), dan alergi.
b. Riwayat Pengobatan: Obat-obatan yang sedang digunakan, riwayat penggunaan obat sebelumnya, kepatuhan pasien, dan efek samping yang pernah dialami.
c. Diagnosis: Diagnosis yang relevan dengan pengobatan saat ini.
d. Informasi Resep: Nama obat, dosis, frekuensi, rute pemberian, dan instruksi khusus.
3. Pendokumentasian Intervensi Farmasi: Dokumentasikan setiap intervensi farmasi yang dilakukan, termasuk alasan dilakukannya intervensi, data pendukung, dan hasil intervensi.
Berikut adalah poin-poin penting yang perlu didokumentasikan terkait intervensi farmasi:
a. Jenis Intervensi: Contohnya, rekomendasi perubahan dosis, penggantian obat, atau penambahan obat.
b. Alasan Intervensi: Misalnya, identifikasi interaksi obat, duplikasi terapi, atau dosis yang tidak tepat.
c. Data Pendukung: Hasil laboratorium, data klinis, atau literatur yang mendukung intervensi.
d. Persetujuan Dokter: Catat apakah intervensi disetujui atau ditolak oleh dokter yang merawat.
e. Hasil Intervensi: Perubahan pada kondisi pasien, perubahan pada regimen pengobatan, atau respon pasien terhadap intervensi.
4. Pendokumentasian Konseling Pasien: Setiap sesi konseling pasien mengenai penggunaan obat, efek samping, dan kepatuhan harus didokumentasikan dengan jelas.
Dokumentasikan elemen-elemen berikut dalam catatan konseling:
a. Topik Konseling: Misalnya, cara penggunaan obat, efek samping yang mungkin terjadi, atau pentingnya kepatuhan terhadap pengobatan.
b. Pemahaman Pasien: Catat apakah pasien memahami informasi yang diberikan.
c. Respons Pasien: Tanggapan pasien terhadap konseling dan pertanyaan yang diajukan.
d. Materi Edukasi: Jenis materi edukasi yang diberikan, seperti brosur atau lembar informasi.
5. Penyimpanan dan Keamanan Dokumentasi: Setelah semua informasi didokumentasikan, pastikan penyimpanan dan keamanan data terjamin.
Lakukan langkah-langkah berikut untuk memastikan keamanan dan kemudahan akses:
a. Lokasi Penyimpanan: Simpan dokumentasi fisik di tempat yang aman dan mudah diakses oleh staf yang berwenang. Untuk dokumentasi elektronik, pastikan sistem memiliki otorisasi akses yang memadai.
b. Backup Data: Lakukan backup data secara berkala untuk mencegah kehilangan data.
c. Kerahasiaan Pasien: Pastikan semua informasi pasien dijaga kerahasiaannya sesuai dengan peraturan yang berlaku.
d. Periode Retensi: Simpan dokumentasi selama periode waktu yang ditentukan oleh kebijakan institusi dan peraturan perundang-undangan.
Dengan mengikuti SOP ini, diharapkan seluruh kegiatan clinical pharmacy dapat terdokumentasi dengan baik, sehingga meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien.
1. Persiapan Awal: Sebelum memulai pendokumentasian, pastikan Anda memiliki akses ke informasi pasien yang relevan, termasuk rekam medis elektronik (jika tersedia) dan resep yang akan dievaluasi. Persiapkan formulir dokumentasi yang sesuai atau akses sistem dokumentasi elektronik yang telah ditentukan.
2. Pendokumentasian Evaluasi Resep dan Profil Pengobatan: Setelah persiapan selesai, mulailah dengan mendokumentasikan evaluasi resep dan profil pengobatan pasien secara komprehensif.
Selanjutnya, catat informasi berikut secara rinci:
a. Data Pasien: Nama, nomor rekam medis, tanggal lahir, berat badan, tinggi badan (jika relevan), dan alergi.
b. Riwayat Pengobatan: Obat-obatan yang sedang digunakan, riwayat penggunaan obat sebelumnya, kepatuhan pasien, dan efek samping yang pernah dialami.
c. Diagnosis: Diagnosis yang relevan dengan pengobatan saat ini.
d. Informasi Resep: Nama obat, dosis, frekuensi, rute pemberian, dan instruksi khusus.
3. Pendokumentasian Intervensi Farmasi: Dokumentasikan setiap intervensi farmasi yang dilakukan, termasuk alasan dilakukannya intervensi, data pendukung, dan hasil intervensi.
Berikut adalah poin-poin penting yang perlu didokumentasikan terkait intervensi farmasi:
a. Jenis Intervensi: Contohnya, rekomendasi perubahan dosis, penggantian obat, atau penambahan obat.
b. Alasan Intervensi: Misalnya, identifikasi interaksi obat, duplikasi terapi, atau dosis yang tidak tepat.
c. Data Pendukung: Hasil laboratorium, data klinis, atau literatur yang mendukung intervensi.
d. Persetujuan Dokter: Catat apakah intervensi disetujui atau ditolak oleh dokter yang merawat.
e. Hasil Intervensi: Perubahan pada kondisi pasien, perubahan pada regimen pengobatan, atau respon pasien terhadap intervensi.
4. Pendokumentasian Konseling Pasien: Setiap sesi konseling pasien mengenai penggunaan obat, efek samping, dan kepatuhan harus didokumentasikan dengan jelas.
Dokumentasikan elemen-elemen berikut dalam catatan konseling:
a. Topik Konseling: Misalnya, cara penggunaan obat, efek samping yang mungkin terjadi, atau pentingnya kepatuhan terhadap pengobatan.
b. Pemahaman Pasien: Catat apakah pasien memahami informasi yang diberikan.
c. Respons Pasien: Tanggapan pasien terhadap konseling dan pertanyaan yang diajukan.
d. Materi Edukasi: Jenis materi edukasi yang diberikan, seperti brosur atau lembar informasi.
5. Penyimpanan dan Keamanan Dokumentasi: Setelah semua informasi didokumentasikan, pastikan penyimpanan dan keamanan data terjamin.
Lakukan langkah-langkah berikut untuk memastikan keamanan dan kemudahan akses:
a. Lokasi Penyimpanan: Simpan dokumentasi fisik di tempat yang aman dan mudah diakses oleh staf yang berwenang. Untuk dokumentasi elektronik, pastikan sistem memiliki otorisasi akses yang memadai.
b. Backup Data: Lakukan backup data secara berkala untuk mencegah kehilangan data.
c. Kerahasiaan Pasien: Pastikan semua informasi pasien dijaga kerahasiaannya sesuai dengan peraturan yang berlaku.
d. Periode Retensi: Simpan dokumentasi selama periode waktu yang ditentukan oleh kebijakan institusi dan peraturan perundang-undangan.
Dengan mengikuti SOP ini, diharapkan seluruh kegiatan clinical pharmacy dapat terdokumentasi dengan baik, sehingga meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien.